Lésions et ruptures de la coiffe des rotateurs

• La coiffe des rotateurs  correspond aux tendons de 4 muscles de l'épaule venant s’insérer sur la tête de l’humérus. 
• Ces muscles sont le sus-épineux au dessus de la tête de l’humérus, le sous-épineux et le petit rond en arrière et le sous-scapulaire en avant. 
• Ils permettent de réaliser des mouvements de rotation permettant ainsi de positionner sans difficulté la main dans le dos ou à l’inverse au niveau de la tête. Ils participent également avec le deltoïde aux mouvements d’abduction et d’antépulsion (pour lever les bras en hauteur) en stabilisant la tête de l’humérus.

 

 Schémas montrant l'insertion des tendons de la coiffe des rotateurs.

 

• Les tendons de la coiffe des rotateurs peuvent être lésés suite à un traumatisme de l'épaule dans le cadre d’un accident ou plus simplement lors d’un effort soutenu et inhabituel.
• Les lésions de la coiffe des rotateurs peuvent également se faire progressivement par usure. Les symptômes apparaissent alors fréquemment suite à un traumatisme peu important au cours duquel une lésion préexistante se complète.
• Les microtraumatismes répétés de l'épaule pendant de longues années lors de la pratique d’activités professionnelles ou sportives peuvent alors être à l’origine des lésions initiales.
• Des facteurs de risque ont également été mis en évidence dans l’apparition de ces lésions. La forme de l’acromion (arche osseuse surplombant le tendon du sus-épineux) pourrait ainsi jouer un rôle. Les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, hypercholestérolémie, hypertension, diabète…) seraient également des facteurs de risque de lésions de la coiffe en raison de la mauvaise microcirculation vasculaire empêchant les « microlésions » de cicatriser.

• La douleur de l’épaule est le symptôme le plus souvent rapporté. Cette douleur est souvent aggravée par l’activité, en particulier lors des gestes nécessitant de mettre les bras en hauteur car ce sont les mouvements qui sollicitent particulièrement les tendons de la coiffe des rotateurs. Le tendon de la longue portion du biceps est également très souvent impliqué dans les phénomènes douloureux, en particulier lorsqu’il existe une douleur à  la partie antérieure de l’épaule se prolongeant vers le coude sur le trajet du biceps. Il existe enfin très souvent une composante nocturne aux phénomènes douloureux lorsque l’épaule est inflammatoire.
  
  
• Une raideur de l’épaule est très souvent constatée. Elle se manifeste par l’impossibilité de positionner le bras en hauteur, d’ouvrir les bras ou de mettre la main dans le dos. Cette raideur doit être différenciée de l’épaule pseudo-paralytique. Dans ce dernier cas, le patient ne parvient pas à mobiliser son épaule car il existe des lésions importantes des tendons, empêchant ainsi les muscles de remplir leur fonction. Il est alors possible pour une tierce personne de mobiliser l’épaule mais le patient ne peut réaliser seul sans s’aider de son autre bras le mouvement.

• La radiographie sera demandé de principe pour éliminer un autre diagnostic. Elle permet également de rechercher une excentration de la tête humérale visible en cas de lésion sévère
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• L'échographie de l'épaule permet de dépister la plupart des lésions transfilantes de la coiffe des rotateurs : il s'agit d'un examen de débrouillage intéressant pour éliminer les lésions les plus graves.
  
  
• L'arthroscanner et  l'IRM permettent de mieux préciser les lésions. L'IRM est intéressante pour les lésions superficielles de la coiffe ainsi que les lésions intra tendineuses. En revanche, l'arthroscanner sera intéressant pour les lésions de la face profonde. Cet examen permet également de bien préciser l'état de cartilage de l'articulation gléno-humérale.

Arthroscanner de l'épaule montrant la lésion tendineuse (flèche). Le tendon reste en gris car le produit de contraste ne pénètre pas à l'intérieur (double tête de flèche). On peut également évaluer le cartilage de l'articulation gléno-humérale (tête de flèche) ainsi que l'articulation acromio-claviculaire (double flèche).

 

Les lésions de la coiffe des rotateurs sont très variées.

• Elles peuvent intéresser un ou plusieurs tendons. 
• Pour chacun de ces tendons, la lésion peut intéresser l’ensemble ou seulement une partie de son insertion.
• La lésion peut également intéressée une partie de l’épaisseur du tendon (lésion partielle profonde, lésion partielle superficielle ou fissuration intratendineuse) ou l’ensemble de l’épaisseur du tendon (lésion transfixiante).
• En cas de lésion transfixiante, le tendon peut rester à sa place ou bien se rétracter en dedans.

 Schémas montrant différents types de lésions de la coiffe des rotateurs

 

• En cas de lésion d’un tendon de la coiffe des rotateurs, il est fréquent d’observer une extension de la lésion aux autres tendons. Les tendons peuvent également se rétracter en dedans à distance de leur site d’insertion.
  
  
• Il est difficile de prédire à quelle vitesse se fait l’évolution de ces lésions bien que l’activité des patients soit probablement un facteur de risque.
  
  
• Sur le plan fonctionnel, les mobilités de l’épaule sont le plus souvent conservées (épaule compensée) lorsque les lésions sont peu évoluées. En revanche, lorsque les lésions sont importantes, le deltoïde ne parvient plus à mobiliser seul l’épaule et les patients perdent leur mobilité (épaule pseudo-paralytique).
  
  
• Parallèlement, lorsque le muscle n’a pas fonctionné depuis trop longtemps, il va progressivement se dégrader. On parle alors d’involution ou de dégénérescence graisseuse.
  
  
• En cas de lésions anciennes, la tête de l’humérus a tendance à s’ascensionner pour venir en butée contre l’acromion. Des lésions cartilagineuses apparaissent au niveau de l’articulation car l’épaule ne fonctionne pas normalement : on parle alors d’omarthrose excentrée.

Toutes les lésions de la coiffe des rotateurs ne nécessitent pas un traitement chirurgical. La décision opératoire se fait au cas par cas et dépend de plusieurs facteurs :

• L’âge du patient : si le patient est jeune, l’objectif du traitement sera d’éviter une aggravation des lésions et la survenue ultérieure d’une épaule pseudo-paralytique. La chirurgie sera alors le plus souvent envisagée. Chez les patients d’âge mûr (> 70 ans), la chirurgie sera surtout envisagée en fonction de la réponse au traitement médical : une chirurgie pourra être envisagée chez les patients présentant des douleurs et une gêne fonctionnelle, en particulier pour les plus actifs d’entre eux.
• L’activité du patient : l’objectif du traitement chirurgical est de restaurer la fonction de l’épaule ou d’éviter qu’elle se dégrade. La chirurgie sera ainsi naturellement plus volontiers proposée aux patients ayant des activités importantes.
• La taille de la lésion : plus la lésion est importante, plus il existe un risque de voir apparaître une épaule pseudo-paralytique. La chirurgie aura alors pour objectif d’éviter la survenue de cette complication. A l’inverse, on envisagera parfois une réparation d'une petite lésion (notamment chez les patients jeunes et actifs) afin d'éviter leur évolution vers des lésions plus graves. En effet, ces lésions elles cicatrisent mieux et sont de meilleurs pronostics. Lorsque la lésion est particulièrement étendue, il existe une rétraction des tendons avec une involution graisseuse des muscles ainsi qu’une ascension de la tête de l’humérus contre l’acromion. la réparation ne pourra alors pas toujours être réalisée ou sera inefficace, en particulier si une arthrose secondaire est apparue. Il faudra alors envisager d'autres alternatives qu'une réparation simple de la coiffe des rotateurs.
• Le type de lésion : Les lésions transfixiantes évoluent plus vite que les lésions partielles. Les lésions concernant le sous-scapulaire sont également considérées comme plus graves que les lésions du supra-épineux. Dans ces cas, la chirurgie sera plus souvent envisagée. 

Radiographie montrant une ascension de la tête de l’humérus évoquant une lésion évoluée des tendons de la coiffe des rotateurs.

• Les lésions de la coiffe des rotateurs cicatrisent rarement spontanément en dehors de quelques lésions partielles. Cela ne signifie pas pour autant que toutes les lésions de la coiffe des rotateurs nécessitent une intervention chirurgicale.
  
  
• Dans tous les cas, il faudra en revanche mettre un programme de rééducation. Cette rééducation doit être douce afin de luter contre l’apparition de phénomènes inflammatoires de l’épaule. Elle a pour objectif de récupérer les amplitudes articulaires lorsque l’épaule s’est enraidie ou de les conserver le cas échéant. Il est indispensable que l’épaule soit souple pour obtenir un bon résultat après la chirurgie !
  
  
• Si la décision de réaliser une prise en charge chirurgicale est prise, la réinsertion des tendons se fera alors par arthroscopie. L’intervention commence par une exploration de l’épaule afin de faire le bilan des lésions.

 

Lésion de la coiffe des rotateurs vue par l'intérieur de l'articulation : la tête humérale est en bas ;  la coiffe est désinserée au dessus à gauche.

Lésion de la coiffe vue par l'espace sous acromial : la tête humérale est en bas ; on voit au dessus les tendons désinserrés.

Chirurgie arthroscopique de la coiffe : Lésion du long biceps associée à une rupture de la coiffe des rotateurs vue par voie articulaire.

 

Un nettoyage de l’épaule (bursectomie et débridement sous-acromial) est ensuite réalisé.

La chirurgie proprement dite consiste alors à réparer la coiffe grâce à un système d’ancres mises en place sur le site de réinsertion. Des fils permettront de ramener les tendons rompus sur ces ancres.

Chirurgie arthroscopique de la coiffe : visualisation de la rupture par l'espace sous acromial : on voit les fils de la première ancre mise en place.

Chirurgie arthroscopique de la coiffe : Réparation de la coiffe des rotateurs vue par l’espace sous acromial : on ne voit plus le "trou" découvrant lia tête humérale car les tendons la recouvrent complètement.

Chirurgie arthroscopique de la coiffe : Lésion du tendon du sous scapulaire vue par voie endoarticulaire. On voit les fils mis en place passant au travers du tendon.

chirurgie arthroscopique de la coiffe ; Aspect par voie endoarticulaire de la réparation du tendon du sous-scapulaire.

 

 Le plus souvent, un geste de ténotomie du tendon de la longue portion du biceps sera réalisé dans le même temps. Cela consiste à nettoyer de l’articulation ce tendon qui est souvent lésé et à l’origine d’importantes douleurs de l’épaule. Le tendon du biceps est alors fixé plus bas dans sa gouttière. Selon les cas, une acromioplastie pourra également être réalisée. Cela consiste à fraiser une partie de l’acromion qui peut être à l’origine d’un conflit avec les tendons de a coiffe lors des mouvements d’élévation du bras.

Parfois une arthrose acromion-clavicualire douloureuse est associée à la lésion de la rupture de la coiffe des rotateurs. Dans ces cas une résection du centimètre externe de la clavicule peut être réalisée.

Radiographie de l'épaule montrant une résection de la partie externe de la clavicule.

L'intervention chirurgicale est réalisée au cours d'une hospitalisation en chirurgie ambulatoire eu au cours d'une courte hospitalisation d'une nuit.

Une anesthésie loco-régionale est réalisée juste avant la chirurgie pour endormir l'épaule. Elle est réalisée sous contrôle échographie. Cette anesthésie sera efficace les 24 premières heures.

Anesthésie coco-régionale réalisée avant l'intervention.

Le patient est ensuite passé en salle d'intervention. Une anesthésie générale y est réalisée avant de commencer la chirurgie.

A le levée de l'anesthésie locorégionale le lendemain de l'intervention, un traitement antalgique est mis en place pour contrôler les phénomènes douloureux.

Une protection par attelle est mise en place pour une durée de 6 semaines après l’intervention afin de favoriser la cicatrisation des tendons. Ce sont classiquement les semaines les plus difficiles à gérer en terme d’inconfort. Les douleurs diminuent progressivement au fur et à mesure de la récupération des amplitudes articulaires.

La rééducation post-opératoire de l'épaule est indissociable du geste chirurgical pour obtenir un bon résultat après la réparation des tendons de la coiffe. En fonction de l’importance de la rupture, elle peut être entamée directement après la chirurgie ou différée de 1 mois.

Il faut compter 3 mois pour retrouver plus de souplesse au niveau de l’épaule et pour récupérer son autonomie. La reprise des travaux de force et du sport sont à discuter au cas par cas mais ne doit en aucun cas être repris avant 6 mois.

Les complications de la chirurgie de la coiffe des rotateurs sont relativement rares. A côté des risques liés à l’anesthésie générale ou loco-régionale, il peut s’agir d’infection, d’hématome post-opératoire ou exceptionnellement de complications vasculo-nerveuses.

Il est en revanche plus fréquent d’observer une raideur post-chirurgicale. Elle s’accompagne souvent de douleurs. Elle se traite par une prise en charge rééducative  adaptée.

L’absence de cicatrisation des tendons après leur réinsertion est également possible. Elle est plus fréquente chez les patients fumeurs ou ayant d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires ainsi qu’en cas de rétraction importante des tendons avant la chirurgie.

Lorsque la rétraction des tendons ne permet pas leur réinsertion, différents gestes peuvent être envisagés en fonction des douleurs et de la gêne fonctionnelle :

• Une ténotomie de la longue portion du biceps permet souvent de soulager les phénomènes douloureux mais ne redonne pas de mobilités à l’épaule en cas de d’apparition d’une épaule pseudoparalytique.
  
  
• La réalisation d’un transfert du grand dorsal : il s’agit d’une intervention consistant à modifier l’insertion du muscle grand dorsal afin de compenser la perte de la rotation externe (gêne pour mettre la main à la bouche, au niveau de la tête ainsi que pour ouvrir les bras.)
  
  
• La mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée lorsqu’il n’est plus possible de mettre les bras en l’air en raison de l’importance de la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs. Ce geste peut être réalisé seul ou associé à la réalisation d’un transfert du grand dorsal.

Prothèse totale d’épaule inversée mise en place pour une lésion évoluée de la coiffe des rotateurs.

• Depuis peu, de nouveaux traitements permettent de reconstruire la capsule supérieure qui est toujours lésée dans les ruptures massives de la coiffe. Cela permet de protéger une éventuelle réparation partielle en stabilisant l'épaule.

Film montrant une reconstruction de la capsule supérieure associée à une réparation partielle de la coiffe.