Fractures de l'épaule

 On différencie les fractures de l’extrémité proximale de l’humérus selon :

• La localisation du trait de fracture : la fracture peut intéresser soit le col chirurgical, le tubercule mineur et/ ou le tubercule majeur. Les fractures isolées du col anatomique sont exceptionnelles. Elles sont le plus souvent associées à une fracture des tubercules : on parle alors de fracture céphalo-tubérositaire. Parfois, la fracture peut s’étendre vers le bas à la diaphyse humérale.

Localisation des différents traits de fracture retrouvés à la partie proximale de l’humérus. 

Les fractures des tubérosités nécessitent une vigilance particulière car elles intéressent l’insertion des tendons de la coiffe des rotateurs. 

• Le déplacement de la fracture
• Les lésions associées : parfois la tête de l’humérus peut être luxée. On parle alors de fracture-luxation. Les lésions nerveuses sont peu fréquentes.  Elles concernent alors le plus souvent le nerf axillaire (qui donne la motricité au volumineux muscle deltoïde). Les lésions vasculaires sont exceptionnelles.

Le diagnostic de fracture de l’extrémité proximale de l’humérus est radio-clinique. Elle fait suite à une chute sur le moignon de l’épaule. Il peut également s’agir d’une chute sur la main ou le coude : la tête humérale vient se fracturer en venant s’impacter contre la glène ou l’acromion. Le patient présente une impotence fonctionnelle totale de l’épaule (c’est à dire qu’il est incapable de la mobiliser) en raison des douleurs). Un volumineux hématome apparaît le plus souvent sur l’épaule et dans le creux axillaire.

Une radiographie de l'épaule permet de confirmer le diagnostic. Elle permet également de préciser le type de fracture ainsi que son déplacement. Un bilan complémentaire par un scanner est souvent réalisé afin d’affiner l’analyse de la fracture.

Radiographie de l'épaule montrant une fracture du col chirurgical

Radiographie de l'épaule montrant une fracture céphalo-tubérositaire intéressant les tubérosités

En cas de fracture non déplacée, le traitement orthopédique (non chirurgical) est souvent recommandé. Il faut alors mettre au repos l’épaule le temps que la consolidation puisse se faire. Des contrôles radiographiques réguliers permettent de définir à quel moment la mobilisation de l’épaule peut à nouveau être permise.

Résultat clinique à 2 mois d’une fracture céphalo-tubérositaire non déplacée traitée orthopédiquement

Les fractures du col chirurgical sont traitées chirurgicalement lorsque le déplacement est important, en particulier lorsqu’il existe une perte de contact entre la  tête humérale et la diaphyse.

Les fractures déplacées intéressant les tubérosités ainsi que les fracture céphalo-tubérositaires déplacées doivent être opérées. Les tendons de la coiffe des rotateurs qui permettent de mobiliser l’épaule prennent en effet leur insertion sur ces tubérosités. Si ces dernières consolident en mauvaise position, les tendons ne peuvent plus fonctionner normalement. Cela entraîne alors une impotence fonctionnelle importante de l’épaule.

 Quelque soit le type de fracture, l’objectif de la chirurgie est dans un premier temps de réduire la fracture (remettre les différents fragments en place), avant de la stabiliser. En fonction de la fracture, la technique opératoire utilisée ainsi que le matériel utilisés peuvent varier :

• Les fracture du col chirurgical sont souvent stabilisées par un clou centro-médullaire : il s’agit d’une tige métallique que l’on introduit pas le sommet de la tête humérale, qui passe par la fracture avant de se terminer dans la diaphyse. lors de cette chirurgie, ce clou est verrouillé par des vis qui permettent de la solidariser aux différents fragments osseux.

Ostéosynthèse d’une fracture du col chirurgical par enclouage centromédullaire

• Les fractures des tubérosités peuvent être stabilisées par de simples vis. Il est également possible de les stabiliser par des ancres et du fil comme en utilisant des techniques chirurgicale similaires à ce qui est utilisé pour les réparations de rupture de la coiffe des rotateurs.

Les fractures des tubérosités peuvent être stabilisées par des ancres mises en place sous arthroscopie comme lors d’une réparation de la coiffe des rotateurs.

• Les fractures céphalo-tubérositaires, comme les fractures du col chirurgical, peuvent être stabilisées par un enclouage centro-médullaire. Il est également possible de réaliser une ostéosynthèse au moyen d’une plaque et de vis.

Ostéosynthèse d’une fracture céphalo-tubérositaire par plaque vissée

 

 Dans certains cas, la fracture peut être particulièrement complexe. On dit alors qu’elle est comminutive. La chirurgie ne permet pas alors de reconstruire l’extrémité proximale de l’humérus. Pour ces patients, la seule solution envisageable est la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée. La réalisation de ce type de chirurgie est particulièrement indiquée pour les patients âgés de plus de 65 ans. Lorsque les patients sont plus jeunes, il faut discuter de la mise en place d’une prothèse humérale simple associée à une reconstruction des tubérosités autour de la prothèse.

Prothèse totale d’épaule inversée mise en place pour une fracture céphalo-tubérositaire complexe

Quelque soit le type de chirurgie réalisée, il est indispensable de protéger l’ostéosynthèse ou la prothèse d'épaule par une immobilisation adaptée. La durée d’immobilisation ainsi que le délai auquel les soins de rééducation peuvent être entamé dépendent de la stabilité du montage réalisé pendant l’intervention. Si l’os est de bonne qualité et que les implants mis en place permettent de maintenir les fragments osseux de façon fiable, une rééducation précoce dès la fin de l’hospitalisation peut être envisagée. Dans le cas contraire, il faudra différer cette rééducation en gardant à l’esprit que plus la rééducation est réalisée tardivement, plus il sera difficile et long de récupérer les amplitudes articulaires.

 Le traitement orthopédique est envisagé lorsqu’il n’existe pas de déplacement important de la fracture. Il est alors particulièrement important de mettre en place une immobilisation adaptée afin que cette fracture ne se déplace pas. La contention doit être conservée jusqu’à ce que la fracture soit suffisamment stable pour entamer la mobilisation, soit habituellement 3 à 4 semaines. A ce délai, il n’y a pas pour autant encore de consolidation : il faut donc que la rééducation soit douce et progressive. Il ne faut pas pour autant attendre que la fracture soit entièrement consolidée afin d’éviter l’évolution vers une raideur trop importante.

Pendant les premières semaines suivant le traumatisme, il est fréquent d’observer une migration de l’hématome de la fracture vers le thorax ou vers le coude. Parfois, les douleurs au coude peuvent laisser croire qu’un traumatisme est passé inaperçu. Ces douleurs disparaissent cependant spontanément avec la disparition de l’hématome.

La récupération fonctionnelle dépend du type de la fracture initiale. Cependant, la récupération prend toujours plusieurs semaines. Il est souvent envisageable de reprendre les gestes simples de la vie quotidienne et la conduite automobile à 3 mois. La reprise des activités sportives et de force est rarement possible avant 6 mois. Le résultat définitif est difficilement appréciable avant la fin de la première année.

A terme, il est fréquent d’observer une raideur de l’épaule avec quelques difficultés pour mobiliser la main en hauteur ou mettre la main derrière le dos.

Lorsque la fracture est traitée orthopédiquement, le risque principal est le déplacement secondaire de la fracture. Il est alors possible d’envisager secondairement un traitement chirurgical. Cette prise en charge différée est souvent plus complexe qu’une chirurgie de première intention.

Les complications spécifiques de la chirurgie concernent les complications vasculaires ou neurologiques : elles sont cependant peu fréquentes. A distance, il existe également un risque d’infection.

Lorsqu’une ostéosynthèse a été réalisée, un déplacement secondaire du matériel et de la fracture est possible, particulièrement en cas de non respect des consignes d’immobilisation.

A distance, on observe parfois un affaissement de la tête humérale évoluant ensuite vers une arthrose. Cela correspond à une nécrose de la tête humérale. Cette complication est liée à l’interruption des vaisseaux vascularisant la tête humérale en raison du déplacement initial de la fracture. La mise en place différée d’une prothèse d’épaule peut alors parfois être envisagée.

Ostéonécrose de la tête humérale survenue à distance d’une fracture céphalo-tubérositaire.

Lorsqu’une prothèse d'épaule a été mise en place, l’instabilité de cette dernière et la survenue de luxations des implants est rarement rencontrée.

L’apparition secondaire d’une raideur de l’épaule est enfin toujours possible, quelque soit le type de la fracture et le traitement mis en place. Des soins de rééducations seront donc à envisager dans tous les cas.