Lésions méniscales

Les ménisques sont constitués de fibro-cartilage. Il s’agit de tissu élastique mais ferme.

Ainsi, les ménisques qui sont situés entre le fémur et le tibia permettent de faire les amortisseurs entre ces deux os.

Ils doivent résister à des contraintes centripètes colossales lors de l’appui, la marche ou la course. Pour cela, ils sont attachés au tibia au niveau des racines méniscales et adhérent à la capsule sur toute leur circonférence.

Ils servent également à la stabilité du genou en augmentant la congruence entre le tibia et le fémur. Ce sont des « freins secondaires » du genou, après les principaux ligaments qui sont les freins primaires.

Il faut bien différencier deux grands cadres nosologiques :

• les lésions méniscales traumatiques du sujet jeune et sportif
• les lésions méniscales dégénératives de l’adulte après 50 ans

Dans le cas du sujet jeune, la lésion du ménisque est souvent liée à un traumatisme aigu et franc, sur un mécanisme de torsion par exemple (football, rugby…). Le genou gonfle rapidement.

Dans le cas du sujet plus âgé, après 45-50 ans, la lésion méniscale est plus souvent due à des micro-traumatismes répétés tout au long de la vie qui abiment progressivement les ménisques, interne le plus souvent (footing…). Un traumatisme aigu peut aggraver ce tableau au cours d’un accroupissement par exemple et détacher une languette mais cela intervient sur un ménisque déjà abimé.

On peut différencier des lésions ou fentes :

• verticales circonférentielles ou radiales: le plus souvent traumatiques
• horizontales : le plus souvent dégénératives
• complexes : associant plusieurs lésions

Le ménisque interne est plus souvent touché que le ménisque externe, surtout dans sa portion postérieure.

Ce qui est important, c’est la localisation de la lésion pour savoir si elle est réparable ou non.

En effet, un ménisque reçoit sa vascularisation, c’est-à-dire les vaisseaux qui apportent le sang par sa périphérie, au niveau de la capsule.

Donc plus la lésion est périphérique, plus elle va « saigner » donc plus elle a un potentiel de cicatrisation. Plus la lésion est centrale, moins elle a de chance de cicatriser. Une lésion du bord libre, c’est à dire très centrale, n’a aucune chance de cicatriser.

A noter qu’il existe un type de lésion particulier : l’anse de seau. Il s’agit d’une lésion qui concerne quasiment tout le ménisque puisque ce dernier se déchire sur toute sa périphérie et vient se retourner « comme une anse de seau » et se coincer au milieu du genou.

Cela entraine une vive douleur et un blocage du genou en flexion avec impossibilité de l’étendre. Ce blocage constitue une urgence car il faut au plus vite réduire le ménisque, c’est-à-dire le remettre en place, sans quoi il ne pourra pas être sauvé.

Non ! Pour comprendre, il faut repartir de nos deux « patients types » :

1.Le sujet jeune, sportif avec une lésion fraîche de son ménisque

Ce patient là, il faudra l’opérer rapidement afin de sauver si possible son ménisque. Plusieurs arguments sont en faveur de la chirurgie :

• il est jeune donc il faut préserver à tout prix l’avenir de son genou
• sa lésion est probablement réparable avec un bon potentiel de cicatrisation
• le reste de son genou, en particulier le cartilage, est en parfait état.

2.Le sujet de plus de 50 ans, avec une lésion méniscale dégénérative

Les choses sont désormais claires. Un consensus européen regroupant 84 chirurgiens experts dans 22 pays a été publié à la fin de l’année 2016. Voici ses conclusions :

• une chirurgie sous arthroscopie avec une menisectomie partielle ne doit pas être proposée comme premier traitement d’une lésion méniscale dégénérative.
• L’arthroscopie ne doit être envisagée que 3 mois minimum après un traitement médical bien conduit ayant échoué.
• Ce traitement médical passe essentiellement par du repos, des anti-inflammatoires et une infiltration de corticoïdes dans le genou réalisée en consultation. Ce traitement médical a environ 70 à 80% de chance de soulager les douleurs et donc éviter une chirurgie.

En effet, il faut bien comprendre que ces lésions méniscales dégénératives s’inscrivent dans un processus global de vieillissement du genou. Donc ce qui fait mal, ce n’est pas forcément le ménisque en lui même mais l’inflammation du genou liée à cette usure globale.

Si on fait une IRM à tous les patients âgés de plus de 60 ans, environ 40% auront une lésion méniscale dégénérative. Or ces 40% n’auront pas tous mal au genou.

D’ailleurs, l’IRM n’est pas le 1er examen à réaliser en cas de douleur au genou chez un patient de plus de 50 ans. Il faut réaliser tout d’abord un bilan radiographique standard pour voir s’il n’y a pas un début d’arthrose.

Cette notion de traitement médical premier est à pondérer dans un cas : lorsqu’il y a vraiment une symptomatologie mécanique, c’est-à-dire qu’il y a réellement une languette mobile de ménisque qui vient se coincer entre le fémur et le tibia. Dans ce cas là et seulement dans ce cas là, la chirurgie peut être proposée d’emblée.

Il faut toujours si l’on peut « sauver les ménisques » car ils protègent le cartilage et donc empêchent l’évolution vers l’arthrose.

Cependant, comme cela a été dit plus haut, toutes les lésions ne sont pas réparables. On estime qu’environ 20 à 30% des lésions méniscales seraient réparables. Or seules 5% des lésions sont réparées actuellement en France. Il faut donc que l’on progresse encore pour développer la réparation méniscale.

Le ménisque externe, de part sa position, est encore plus important que le ménisque interne. Il faut à tout prix éviter d’enlever un morceau de ménisque externe et donc se battre pour le réparer même s’il y a un risque d’échec.

Cette chirurgie se déroule dans 95% des cas sous arthroscopie, grâce à une petite caméra que l’on introduit dans le genou. Une autre incision de 1cm environ permet d’introduire les instruments.

Il s’agit donc d’une chirurgie ambulatoire

Dans le cas d’une ménisectomie (où on enlève un bout de ménisque), cette chirurgie dure entre 15 et 30 minutes. On utilise des pinces pour réséquer le morceau de ménisque abimé . On en enlève bien sur le moins possible.

Dans le cas d’une réparation/suture du ménisque, la chirurgie dure parfois un peu plus longtemps. Le plus souvent, on peut faire cette chirurgie en « all-inside », c’est-à-dire sous arthroscopie et sans ouvrir en grand. Des implants spécialisés nous permettent de réparer le ménisque à l’aide de fil.

Parfois, le chirurgien doit faire une courte incision pour réparer le ménisque par « l’extérieur ».

Elles sont relativement simples car c’est une chirurgie peu invasive mais il faudra bien respecter les consignes du chirurgien. Le premier mois est primordial : il doit favoriser le repos afin que l’inflammation diminue et que les tissus cicatrisent.

L’appui est possible d’emblée sauf dans de rares cas de réparation méniscale (fente radiaire par exemple). Les béquilles permettent de soulager l’appui les premiers jours.

Les anticoagulants ne sont pas recommandés après ce type de chirurgie. En revanche, les bas de contention vont prévenir une éventuelle phlébite et permettre de résorber l’œdème.

Chez vous, continuez d’appliquer de la glace sur l’articulation, par sessions de 20 à 30 minutes, toutes les deux heures.

Respecter les prescriptions médicamenteuses en particulier pour les médicaments contre la douleur.

Une infirmière passera chez vous pour refaire le pansement tous les 3 jours jusqu’à cicatrisation. Evitez de mouillez le pansement lors de votre toilette. Les points de suture seront enlevés au 21ème jour post-opératoire. Enfin, il faut entretenir les amplitudes articulaires, soit par de l’auto-rééducation, soit en allant chez le kinésithérapeute.

A noter que la flexion peut être limitée par le chirurgien pendant 1 mois en cas de réparation méniscale pour préserver celle-ci.

Là encore, il faut bien différencier réparation méniscale et ménisectomie ; mais aussi ménisque interne et ménisque externe.

En cas de réparation méniscale, il faudra être plus prudent pour la reprise des activités, en particulier sportives.

La reprise se fera progressivement à partir du 3ème mois post-opératoire. A six mois, on peut considérer que le ménisque est cicatrisé.

En cas de ménisectomie, la reprise sera plus rapide. Le sport pourra être repris progressivement à 1 mois post-opératoire. La conduite automobile pourra être reprise rapidement après l’intervention, dès que vous aurez retrouvé un bon contrôle musculaire.

A noter tout de même que plus le genou est abimé en pré-opératoire (grosse inflammation, arthrose déjà présente…), plus les suites seront longues. Ainsi, les douleurs peuvent persister 3 à 4 mois en post-opératoire d’un geste de ménisectomie sur genou arthrosique.

Il faut différencier également les ménisques interne et externe. Les suites d’une chirurgie du ménisque externe sont toujours plus longues avec un genou qui peut rester « sensible » plusieurs mois pour un ménisque externe.

En cas de réparation méniscale, si l’indication est bien posée (fente réparable), les résultats sont bons avec 85% de chance environ que le ménisque cicatrise.

Les résultats des ménisectomies sont bons aussi à court et moyen terme. Cependant, si le genou était abimé en pré-opératoire avec de l’arthrose, celle-ci va continuer à évoluer pour son propre compte.

Le taux de complication est faible : entre 0,27 et 2,8%.

En plus des risques liés à toute intervention chirurgicale ou anesthésie, il existe des risques spécifiques à ce geste chirurgical, qui restent toutefois rares :

• il peut se former un hématome au niveau du genou opéré (hémarthrose). Le plus souvent, du repos et le glaçage permettra de résorber l’hématome.
• l’infection dans ce type de chirurgie est rare (0,2% environ). Elle nécessite des antibiotiques et parfois une nouvelle intervention pour lavage de l’articulation.
• La phlébite : il s’agit de caillots qui se forment dans les veines des jambes le plus souvent, lorsque l’on ne marche pas beaucoup. Elle nécessite un traitement anticoagulant prolongé.
• Une raideur articulaire peut s’installer après la chirurgie en raison d’adhésions qui peuvent se former dans la hanche. La kinésithérapie après l’intervention permettra d’éviter la formation de ces adhérences.

Cette liste n’est pas exhaustive. Discutez des avantages/inconvénients ou risques avec votre chirurgien et posez lui toutes les questions que vous souhaitez afin d’aborder cette chirurgie dans les meilleurs dispositions.